Kronisk hepatitis, ikke andetsteds klassificeret (K73)

Undtaget: hepatitis (kronisk):

  • alkoholholdige (K70.1)
  • lægemiddel (K71.-)
  • granulomatøs NKDR (K75.3)
  • reaktive ikke-specifikke (K75.2)
  • viral (B15-B19)

I Rusland blev den internationale klassifikation af sygdomme i 10. revision (ICD-10) vedtaget som et enkelt reguleringsdokument for at redegøre for forekomsten, årsagerne til offentlige opkald til medicinske institutioner i alle afdelinger, dødsårsagerne.

ICD-10 blev introduceret i udøvelsen af ​​sundhedsvæsenet i hele Den Russiske Føderations område i 1999 ved bekendtgørelse af Ruslands ministerium dateret 27. maj 1997. №170

Frigivelsen af ​​en ny revision (ICD-11) planlægges af WHO i 2022.

Autoimmun hepatitis

Udgiftsområde ICD-10: K75.4

indhold

Definition og generel information [rediger]

Autoimmun hepatitis (AIH) - er en kronisk inflammatorisk og nekrotisk leversygdom med ukendt ætiologi med autoimmun patogenese og et progressivt forløb, med resultatet af kryptogenisk cirrose og undtagen virus-, alkoholiske og lægemidler leverlæsioner, samt autoimmune kolestatiske sygdomme (primær biliær cirrhose - PBC og primær skleroserende cholangitis - PSC), hepatocerebral dystrofi (Wilson's sygdom) og leverskader i hæmokromatose og medfødt mangel a1-antitrypsin.

AIG forekommer kun som en kronisk sygdom, og ifølge den internationale klassifikation af kronisk hepatitis (Los Angeles, 1994) betegnes det derfor "autoimmun hepatitis" uden definitionen af ​​"kronisk".

Ifølge autoritativ hepatolog A.J. Czaja, "AIG er en uopløst inflammatorisk proces i leveren af ​​ukendt ætiologi."

AIH er en relativt sjælden sygdom. Frekvensen for detektion af AIG varierer meget: fra 2,2 til 17 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året. Blandt patienter med AIG overhaler kvinder betydeligt (op til 80%). AIH diagnosticeres første gang i alle alder, men der er to aldersrelaterede "toppe" af sygdommen: 20-30 og 50-70 år.

Etiologi og patogenese [rediger]

AIH's etiologi er endnu ikke blevet belyst.

Patogenesen af ​​AIH er forbundet med autoimmuniseringsprocesser. Autoimmunisering skyldes immunsystemets reaktion på vævsantigener. Det manifesteres ved syntesen af ​​autoantistoffer og udseendet af sensibiliserede immunokompetente celler - lymfocytter. Synonymer til udtrykket "autoimmunisering" er:

Når AIG er der en spændt balance mellem auto-aggression og tolerance.

Kliniske manifestationer [rediger]

Almindelige kliniske symptomer: træthed; muskel- og ledsmerter (myalgi, artralgi); fald i arbejdskapacitet undertiden - subfebrile.

Yderligere symptomer på AIG: ubehag (ubehag) i den rigtige hypochondrium og epigastrium; nedsat appetit kvalme; amenoré (hos kvinder).

Måldata: hepato- og splenomegali; telangiectasia; palmar erythema; på et bestemt stadium - gulsot.

Specifikke for AIG-kliniske symptomer eksisterer ikke.

Der er 3 typer AIG:

• AIG type 1 er den "klassiske" version af sygdommen; for det meste unge kvinder er berørt. Det forekommer hos 70-80% af alle tilfælde af AIH. Der er en høj effekt af immunosuppressiv terapi. Efter 3 år observeres udviklingen af ​​CP ikke oftere end hos 40-43% af patienterne med AIH. Den første variant af AIG er karakteriseret ved: hyper-y-globulinæmi, høj ESR, tilstedeværelsen af ​​antinuclear (ANA) og anti-glat muskel (SMA) antistoffer i blodet. Den vigtigste autoantigen i type 1 AIG er et specifikt leverprotein (leverspecifik protein - LSP), som er målet for autoimmune reaktioner.

• Type II IIH udvikler oftest i barndommen (den anden "top" af forekomsten findes i 35-65 år). Oftere er piger syge (60%). Sygdommen er normalt ugunstig, med en høj aktivitet af den patologiske proces i leveren. Ofte er der et fulminant forløb af AIH med hurtig dannelse af CP: efter 3 år hos 82% af patienterne. Immunsuppressiv terapi er ofte ikke tilstrækkelig effektiv. I blodet af patienter i 100% af tilfældene findes autoantistoffer mod mikrosomer af lever og nyrer af 1. type (lever-nyre-mikrosomer - LKM1).

• Type III AIG er for nylig blevet betragtet som en afhængig form af sygdommen. Måske er dette en atypisk variant af AIG type 1. Hovedsageligt unge kvinder er syge. I patienternes blod bestemmes tilstedeværelsen af ​​SLA / LP autoantistoffer imidlertid i 84% af tilfældene, også ANA- og SMA-autoantistoffer, som er karakteristiske for type AIG, findes også.

Vi anser det for nødvendigt igen at bemærke, at dannelsen af ​​autoantistoffer ved AIG ikke gælder for manifestationer af immunreaktivitet. De bør ikke betragtes som en patogenetisk faktor for leverskader i AHI, men som følge heraf. Definitionen af ​​autoantistoffer mod de strukturelle elementer i leveren er hovedsagelig ikke patogenetisk, men af ​​rent diagnostisk værdi.

Morfologisk undersøgelse af levervævet (biopsi) hos patienter med AIH afslører:

• tæt mononukleær (lymfoplasmacytisk) inflammatorisk infiltration af periportalfeltene med krænkelse af grænserne for de hepatiske lobler og grænsepladeets integritet;

• penetration af cellulær inflammatorisk infiltrerer i leverens lobulaer med dannelse af trinvis, lobulær og brodannende nekrose.

Samtidig udgør T-lymfocytter størstedelen af ​​cellulære infiltrater (primært CD4 + hjælperinduktorer og i mindre grad CD8 + -suppressorer, som har en cytotoksisk virkning), men disse ændringer kan ikke kaldes strengt specifikke for AIG.

Autoimmun Hepatitis: Diagnose [Rediger]

Laboratorie data. I blodet af patienter med AIG bestemmer de: et forhøjet niveau af aminotransferaser (AlAT, AsAT): 5-10 gange; hyper-y-globulinæmi: 1,5-2 gange; forøgede niveauer af immunglobuliner, især IgG; høj ESR (op til 40-60 mm / h). Nogle gange (med kolestatisk variant af AIG) øges indholdet af alkalisk phosphatase (alkalisk phosphatase) og g-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase) moderat.

I den terminale fase af AIG udvikles kryptisk levercirrhose (CP) med symptomer på portalhypertension, edematøst ascitisk syndrom, spiserør i spiserør og mave og blødning fra dem; hepatisk encefalopati og koma.

Ved diagnosticering af AIG, gentages (nødvendigvis!) Det er nødvendigt at detektere blod i autoantistoffer mod levervæv i høje koncentrationer (mere end 1:80) med en samtidig stigning (5-10 gange) af aminotransferaseniveauet (AlAT, AsAT). På samme tid bestemme tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer:

• at type 1 lever- og nyremikrosomer (LKM1);

• til hepatocytkerner (ANA);

• til levers glatte muskelelementer (SMA)

• til opløseligt leverantigen (SLA / LP);

• hepatisk specifikt protein (LSP) osv.

Typiske markører af AIG er også histokompatibilitetsantigener i HLA-systemet: B8, DR3 og DR4, især blandt befolkningen i europæiske lande (immunogenetisk faktor).

Nylig fundet høj diagnostisk værdi i YAG detektion i blod anti-neutrofil cytoplasmatisk antistof P-type (atypiske-p-ANCA) påvist ved indirekte immunfluorescens mikroskopi, - de definerer AIH patienter i 81% af tilfældene [27]. For at identificere cirkulerende autoantistoffer i blodet, brug følgende reaktioner: udfældning; passiv hæmagglutination bindende komplement og fluorescens.

Tilstedeværelsen af ​​cellefølsomhed bestemmes ved reaktionen af ​​blasttransformation af lymfocytter (RBTL) og inhibering af leukocytmigration (IML).

Diagnosen af ​​AIG er en diagnose af udelukkelse.

En international AIG-studiegruppe udviklede et scoringssystem til vurdering af diagnostiske kriterier, som letter anerkendelse af AIG. Kriterier for diagnosticering af AIG omfatter følgende punkter, scoret:

• køn (hovedsagelig kvindelig)

• biokemisk immunoinflammatorisk syndrom (forhøjet niveau af immunglobuliner, især IgG, forhøjet respons af BTL til PHA osv.);

• histologiske ændringer (inflammatoriske infiltrater, trin nekrose etc.);

• høj titer antihepatiske autoantistoffer (ANA, SMA, LKM1 osv.: Mere end 1:80);

• hyper-y-globulinæmi;

• Tilstedeværelse af haplotyper af HLA-systemet (B8, DR3, DR4) karakteristisk for AIG;

Effekt af immunosuppressiv behandling

Med en pålidelig diagnose af AIG overstiger antallet af punkter 17; med sandsynlig AIG - varierer fra 12 til 17.

I nogle tilfælde kan AIG kombineres med andre sygdomme af den autoimmune natur: med primær galde cirrhose (PBC) eller med primær scleroserende cholangitis (PSC), der er blevet kaldt "cross syndrome" (overlaps syndrom)

Differential diagnose [rediger]

Med den foreslåede diagnose af AIG er det nødvendigt at bevise:

• fravær (i historien) af indikationer for blodtransfusion;

• Fraværet af kronisk alkoholmisbrug (for at identificere patienter, der skjuler alkoholmisbrug, brug spørgeskemaer CAGE, FAST osv.);

• Manglende indikation af langvarig brug af hepatotropiske lægemidler (NSAID'er, paracetamol, tetracyklin, antimetabolitter, isoniazid, halothan, etc.).

Autoimmun Hepatitis: Behandling [Rediger]

I alle typer af AIG er behandlingsgrundlaget immunosuppressiv terapi. Målet med behandling: opnåelse af fuldstændig klinisk og biokemisk remission.

Det er vigtigt at understrege: AIG skal behandles! - det forlænger livet og forbedrer patienternes livskvalitet. I det væsentlige er det en terapi til at redde og redde livet.

Først og fremmest anvendes til behandling af AIG glucocorticosteroider: prednison, methylprednisolon, budesonid.

Prednisolon er ordineret i en initialdosis på 1 mg / kg kropsvægt pr. Dag med en gradvis, men relativt hurtig dosisreduktion. Normalt begynder de med en dosis på 60-80 mg / dag og reduceres derefter med 10 mg / uge til 30 mg / dag, og derefter reduceres dosis af prednisolon med 5 mg / uge til vedligeholdelse: 5-10 mg / dag, som fortsætter med at blive taget kontinuerligt i 2-4 år.

I tilfælde af en tvivlsom ("sandsynlig") diagnose af AIG anbefales en "prøvebehandling af behandling" med prednison i en dosis på 60 mg / dag i 7 dage. I nærvær af positive kliniske effekt og reducere laboratorieparametre immunoinflammatoriske aktivitet fremgangsmåde (klar reduktion aminotransferase - AST, ALT, hyper γ -globulinemii etc.) foreløbig diagnose bekræftet YAG (diagnose ex juvantibus).

I tilfælde, hvor re-raising snart aminotransferase (AST, ALT) blev observeret efter forløbet af glucocorticoid behandling anbefales opgave (udover prednisolon) cytostatisk azathioprin (6-mercaptopurin-derivat) i en dosis på 1 mg / kg legemsvægt per dag. Azathioprin har antiproliferativ aktivitet. Begge stoffer (prednison og azathioprin) forstærker hinandens virkning. Imidlertid mener de fleste forfattere, at azathioprin ikke bør anvendes som en AIG-monoterapi. Bivirkninger af azathioprin: leukopeni; risiko for udvikling af maligne tumorer.

Med den kombinerede behandling af AIG type 1 med prednison og azathioprin opnås klinisk og laboratorie remission i 90% af tilfældene.

Methylprednisolon anvendes som et alternativ til prednison; dets anvendelse er at foretrække, da det ledsages af et mindre antal bivirkninger på grund af manglen på mineralcorticoid aktivitet. Ved beregning af dosen skal der tages hensyn til, at 24 mg metipred svarer til 30 mg prednison.

Nyt glucocorticoid lægemiddel budesonid ordineres med AIG i en dosis på 6-9 mg / dag oralt. Vedligeholdelsesdosis er 2-6 mg / dag; behandlingsforløb - 3 måneder

Langvarig behandling med prednisolon og azathioprin AIG i tilstrækkelige doser (20 eller flere år) er det muligt i visse tilfælde at opnå langsigtet klinisk og laboratorie remission, for at hjælpe med at opretholde en normal livsstil med minimale bivirkninger, samt at undgå eller udskyde operationen i lang tid for levertransplantation.

Hvis behandlingsforløbet med AIG imidlertid ikke er tilstrækkeligt begrundet, går immunosuppressiva tilbage på 6 måneder tilbage hos 50% af patienterne og efter 3 år i 80%. Foruden immunosuppressiv terapi anvendes en række hjælpe farmakologiske midler til behandling af AIG.

Cyclosporin A er en stærkt aktiv hæmmer af calcium-neurins phosphataseaktivitet. At være selektiv blokering af T-cellekomponenten i immunresponsen, undertrykker cyclosporin A aktiviteten af ​​cytokin "kaskade", men den har mange bivirkninger (kronisk nyresvigt, arteriel hypertension, øget risiko for maligne tumorer). Dosis af cyclosporin A vælges individuelt: oralt 75-500 mg, 2 gange om dagen; intravenøs dryp - 150-350 mg / dag.

Takrolimus er en IL-2 receptorinhibitor. Nogle forfattere betragter tacrolimus "guldstandarden" i behandlingen af ​​AIG, da den bryder cyklusen af ​​celleproliferation, primært af cytotoksiske T-lymfocytter. Ved ordination af tacrolimus er der et klart fald i niveauet af aminotransferaser (AsAT, AlAT), det histologiske billede af levervævet forbedres (biopsi).

En særlig høj effekt af behandling med AIC tacrolimus blev noteret, da den blev ordineret efter afskaffelsen af ​​glucocorticoider. Dosis: 2 mg 2 gange dagligt i 12 måneder. Bivirkninger er ikke beskrevet.

Cyclophosphamid (fra gruppen af ​​cytostatika) anvendes hovedsageligt til vedligeholdelsesbehandling af AIG i en dosis på 50 mg / dag (hver anden dag) i kombination med prednison 5-10 mg / dag i lang tid.

Af stor interesse er den nye medicin mycophenolate mofeten, som er en kraftig immunosuppressiv. Derudover hæmmer det proliferationen af ​​lymfocytter på grund af en overtrædelse af syntesen af ​​purinukleotider. Det anbefales til former for AHG, der er resistente over for immunosuppressiv terapi. Det er bedre end takrolimus. Det påføres i en dosis på 1 mg / kg 2 gange om dagen i lang tid, kun sammen med prednison.

Ursodeoxycholsyre præparater anvendes hovedsageligt, når YAG flyder med symptomer på intrahepatisk cholestase (hyperbilirubinæmi, kløe, gulsot, kolestatiske forhøjede niveauer af enzymerne - alkalisk phosphatase (alkalisk phosphatase), y-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase), LAP (leucinaminopeptidase).

Ademethionin spiller en støttende rolle i behandlingen af ​​AIG. Ademethionin syntetiseres fra methionin og adenosin; deltager i processer af transmethylering og transsulfation; har en afgiftende, antioxidant og anti-kolestatisk virkning; reducerer manifestationer af astenisk syndrom; reducerer sværhedsgraden af ​​biokemiske ændringer i AIG. Begynd behandling med intramuskulær eller intravenøs (meget langsom!) Administration i en dosis på 400-800 mg, 2-3 uger med den efterfølgende overgang til oral administration: 800-1600 mg / dag i 1,5-2 måneder.

I mangel af en effekt af immunosuppressiv terapi, normalt i den terminale fase af AIH og dannelsen af ​​CP (levercirrhose) er der behov for en levertransplantation.

Ifølge det europæiske register for levertransplantation (1997), overlevelsen hos patienter med AIG efter levertransplantation: op til 1 år - 75%, op til 5 år - 66%.

Hos 10-20% af patienterne med AIH er levertransplantation den eneste måde at forlænge livet på.

Autoimmun hepatitis B kode 10

Autoimmun Hepatitis (K75.4)

Version: Handbook of Diseases MedElement

Generelle oplysninger

Kort beskrivelse

Den første beskrivelse af kronisk hepatitis med edderkopper, høj ESR, hypergammaglobulinæmi, amenoré og en god effekt af kortikotropinbehandling i 6 unge kvinder dateres tilbage til 1950 (Waldenstrom). Efterfølgende blev associationen af ​​denne variant af kronisk hepatitis med forskellige autoimmune syndromer og tilstedeværelsen af ​​antinucleære antistoffer i serum noteret, i forbindelse med hvilken udtrykket lupoid hepatitis blev født (Mackay, 1956). I 1965 blev udtrykket autoimmun hepatitis foreslået.

Undtaget fra denne underrubrik:

- Viral hepatitis B15-B19

klassifikation

Klassificeringen af ​​autoimmun hepatitis (AIG) forbliver kontroversiel på grund af heterogeniteten af ​​detekterbare immunologiske ændringer.

AIH type I (Nd-1) er kendetegnet ved cirkulerende anti-nukleare antistoffer (ANA) i 70-80% af patienterne og / eller antigladkomyshechnyh autoantistoffer (SMA) i 50-70% af patienterne, ofte i kombination med anti-neutrofil cytoplasmatisk antistof af p-type (p-ANCA ).

, mens i 20% vedvarende remission efter annullering af immunosuppressive midler.

II. I de senere år er sortimentet af klassificering af AIG blevet suppleret med følgende former:

- kryptogen kronisk hepatitis (ca. 20% af patienterne) i nærvær af diagnostiske kriterier AIG-1, men i mangel af autoantistoffer (den såkaldte type 4 AIH);

- variantformer af autoimmun hepatitis (cross-syndromer).

Selv om tvister om afklaring af former overlappende med andre autoimmune sygdomme i leveren fortsætter, anses følgende variantformer af AIH for at være den mest accepterede.

1.1. De histologiske tegn på AIG er positive, og samtidig er den serologiske diagnose af primær biliær cirrose (anti-mitokondrielle antistoffer (AMA)) også positiv.

1.2. Histologiske tegn på primær galde cirrhose og serologiske resultater af AIG (ANA eller SMA-positiv, AMA-negativ) er til stede. Denne form er undertiden betragtes som en autoimmun cholangitis eller AMA-negativ primær biliær cirrose.

2. Syndrom af overlapning af AIG og primær skleroserende cholangitis (se Cholangitis - K83.0): Der er serologiske tegn på AIG, men histologiske resultater og abnormiteter opdaget under kolangiografi er karakteristiske for primær skleroserende cholangitis.

Etiologi og patogenese

Etiologien af ​​autoimmun hepatitis (AIH) er uklar.

Der er mange hypoteser, der forsøger at forklare forekomsten af ​​AIG. Imidlertid gør det forskellige immunologiske billede og variabiliteten af ​​den associerede patologi vanskeligheden.

En vigtig rolle gives til lægemidler (fx oksifenizatin, minocyclin, tikrinafen, digidralazin, methyldopa, nitrofurantoin, diclofenac, atrovastatin, interferon, pemoline, infliximab, Ezetimibe) og nogle urter, der anvendes i traditionel medicin.

- asialoglycoproteinreceptor (ASGP-R) for antistoffer mod ASGP-R;

- cytokrom P450 2D6 (CYP2D6) til anti-LKM-1 autoantistoffer.

Histologiske ændringer observeret i AIG er ikke patognomoniske, men ret typiske.

I det tilfælde, hvor nekrosevejene er forbundet med lignende områder af de nærliggende periportalfelter, taler de om broer nekrose. De kan strække sig op til de centrale områder af leveren lobule.

Således er AIH karakteriseret ved et kvarter af periportal og lobulær hepatitis.

I de fremskredne stadier er foci af nekrose erstattet af bindevæv, og cirrose udvikler sig med parenchymale øer og regenererende knuder af forskellig størrelse. Ændringer i galdekanaler, granulomer, akkumuleringer af jern og kobber er fraværende.

epidemiologi

Alder: undtagen babyer

Symptom Udbredelse: Sjælden

Kønforhold (m / f): 0,27

Der er en opfattelse af, at forekomsten af ​​sygdom er signifikant lavere i landene i Asien og Afrika på grund af forekomsten af ​​viral hepatitis og de genetiske egenskaber der er forbundet med den europæiske race der.

AIG-1 er den mest almindelige form for AIG, og 78% af patienterne er kvinder (forholdet mellem kvinder til mænd er 3,6: 1).

Ca. 95% af patienterne med AIG-2 er kvinder.

I gennemsnit estimeres kønsforholdet mellem en kvinde og en mand til 4: 1.

AIH kan udvikles i enhver aldersgruppe, men AIH-1 rammer oftest mennesker mellem 10 og 30 og mellem 40 og 60 år.

AIH-2 påvirker primært børn mellem 2 og 15 år.

Faktorer og risikogrupper

- dysregulering af immunresponset.

Klinisk billede

Kliniske diagnostiske kriterier

Symptomer, nuværende

Ca. en tredjedel af patienterne har symptomer på akut hepatitis, præget af feber, smerter i leveren og gulsot.

I sjældne tilfælde opstår AIG som fulminant nedsat leverfunktion (se Akut og subakut nedsat leverfunktion - K72.0).

Levercirrose opdages oprindeligt hos 20% af patienterne med AIH, og i anden 20-40% hepatitis udvikler sig til cirrose.

II. Almindelige, men ikke-specifikke symptomer omfatter følgende:

- Anoreksi Anoreksi er et syndrom, der består af manglende appetit, sult eller en bevidst afvisning af mad.

- abdominal ubehag;

- Hepatomegali Hepatomegali - en signifikant stigning i leveren.

(fundet hos ca. 80% af patienterne);

- gulsot (ca. 70% af patienterne);

- Encephalopathy Encephalopathy er et generisk navn for hjernesygdomme præget af dets dystrofiske ændringer.

(sjældent hos ca. 15% af patienterne);

- kløe er normalt mildt (alvorlig kløe er ikke typisk);

- artralgi Arthralgi - smerter i et eller flere led.

der involverer små ledd er almindeligt;

- edderkopper på huden (telangiectasi) - hos ca. 60% af patienterne

- Gastrointestinal blødning i forbindelse med portalhypertension Portalhypertension - venøs hypertension (forhøjet hydrostatisk tryk i venerne) i portalveinsystemet.

- Splenomegali Splenomegali er en vedvarende udvidelse af milten

(sjældent hos ca. 30% af patienterne);

- ascites Ascites - ophobning af transudat i bukhulen

(sjældent hos ca. 20% af patienterne).

: mørk urin og lette afføring.

Der kan være diarré, kvalme, myalgi. Myalgi - muskelsmerter

, Amenoré Amenoré - fravær af menstruation i 6 måneder eller mere

, smerter i lungerne på grund af pleurisy Pleurisy - betændelse i pleuraen (serøs membran dækker lungerne og forer væggene i brysthulen)

Næseblod, blødende tandkød, blå mærker forbundet med minimale skader er også hyppige klager.

Hud læsioner er ekstremt forskellige, med undtagelse af de ovennævnte, herunder:

Akut leversvigt hos børn med AIG-2 udvikler sig primært i en alder af 13 måneder til 4 år. Hos patienter med AIG-1 forekommer dette normalt efter puberteten.

diagnostik

Laboratoriediagnose

Differential diagnose

komplikationer

Komplikationer af autoimmun hepatitis:

- fibrose Fibrose er proliferationen af ​​fibrøst bindevæv, der forekommer, for eksempel i udfaldet af inflammation.

- leversvigt (i akutte former).

- komplikationer forbundet med at tage immunosuppressive midler.

Narkotikainformation

Ubehandlet autoimmun hepatitis har en dårlig prognose: 5 års overlevelsesrate er 50%; 10-årige - 10%. Samtidig kan brugen af ​​moderne immunosuppressionsregimer effektivt styre sygdommens forløb. Den 20-årige overlevelse af patienter med AIG under behandlingen overstiger 80%.

- begynder i en ung alder;

- alvorlige histologiske ændringer i leveren i sygdommens debut.

Det optimale interval for observation og den bedste billeddannelsesmetode er endnu ikke blevet identificeret for patienter med AIH-induceret cirrose, derfor bør de ovenfor angivne tidslinjer følges.

Påvisning af små hepatocellulære carcinomer i undersøgelsen bør føre til en øjeblikkelig henvisning til at overveje spørgsmålet om levertransplantation.

Autoimmun Hepatitis (K75.4)

Version: Handbook of Diseases MedElement

Generelle oplysninger

Kort beskrivelse

Den første beskrivelse af kronisk hepatitis med edderkopper, høj ESR, hypergammaglobulinæmi, amenoré og en god effekt af kortikotropinbehandling i 6 unge kvinder dateres tilbage til 1950 (Waldenstrom). Efterfølgende blev associationen af ​​denne variant af kronisk hepatitis med forskellige autoimmune syndromer og tilstedeværelsen af ​​antinucleære antistoffer i serum noteret, i forbindelse med hvilken udtrykket lupoid hepatitis blev født (Mackay, 1956). I 1965 blev udtrykket autoimmun hepatitis foreslået.

Undtaget fra denne underrubrik:

- Viral hepatitis B15-B19

klassifikation

Klassificeringen af ​​autoimmun hepatitis (AIG) forbliver kontroversiel på grund af heterogeniteten af ​​detekterbare immunologiske ændringer.

AIH type I (Nd-1) er kendetegnet ved cirkulerende anti-nukleare antistoffer (ANA) i 70-80% af patienterne og / eller antigladkomyshechnyh autoantistoffer (SMA) i 50-70% af patienterne, ofte i kombination med anti-neutrofil cytoplasmatisk antistof af p-type (p-ANCA ).

, mens i 20% vedvarende remission efter annullering af immunosuppressive midler.

II. I de senere år er sortimentet af klassificering af AIG blevet suppleret med følgende former:

- kryptogen kronisk hepatitis (ca. 20% af patienterne) i nærvær af diagnostiske kriterier AIG-1, men i mangel af autoantistoffer (den såkaldte type 4 AIH);

- variantformer af autoimmun hepatitis (cross-syndromer).

Selv om tvister om afklaring af former overlappende med andre autoimmune sygdomme i leveren fortsætter, anses følgende variantformer af AIH for at være den mest accepterede.

1.1. De histologiske tegn på AIG er positive, og samtidig er den serologiske diagnose af primær biliær cirrose (anti-mitokondrielle antistoffer (AMA)) også positiv.

1.2. Histologiske tegn på primær galde cirrhose og serologiske resultater af AIG (ANA eller SMA-positiv, AMA-negativ) er til stede. Denne form er undertiden betragtes som en autoimmun cholangitis eller AMA-negativ primær biliær cirrose.

2. Syndrom af overlapning af AIG og primær skleroserende cholangitis (se Cholangitis - K83.0): Der er serologiske tegn på AIG, men histologiske resultater og abnormiteter opdaget under kolangiografi er karakteristiske for primær skleroserende cholangitis.

Etiologi og patogenese

Etiologien af ​​autoimmun hepatitis (AIH) er uklar.

Der er mange hypoteser, der forsøger at forklare forekomsten af ​​AIG. Imidlertid gør det forskellige immunologiske billede og variabiliteten af ​​den associerede patologi vanskeligheden.

En vigtig rolle gives til lægemidler (fx oksifenizatin, minocyclin, tikrinafen, digidralazin, methyldopa, nitrofurantoin, diclofenac, atrovastatin, interferon, pemoline, infliximab, Ezetimibe) og nogle urter, der anvendes i traditionel medicin.

- asialoglycoproteinreceptor (ASGP-R) for antistoffer mod ASGP-R;

- cytokrom P450 2D6 (CYP2D6) til anti-LKM-1 autoantistoffer.

Histologiske ændringer observeret i AIG er ikke patognomoniske, men ret typiske.

I det tilfælde, hvor nekrosevejene er forbundet med lignende områder af de nærliggende periportalfelter, taler de om broer nekrose. De kan strække sig op til de centrale områder af leveren lobule.

Således er AIH karakteriseret ved et kvarter af periportal og lobulær hepatitis.

I de fremskredne stadier er foci af nekrose erstattet af bindevæv, og cirrose udvikler sig med parenchymale øer og regenererende knuder af forskellig størrelse. Ændringer i galdekanaler, granulomer, akkumuleringer af jern og kobber er fraværende.

epidemiologi

Alder: undtagen babyer

Symptom Udbredelse: Sjælden

Kønforhold (m / f): 0,27

Der er en opfattelse af, at forekomsten af ​​sygdom er signifikant lavere i landene i Asien og Afrika på grund af forekomsten af ​​viral hepatitis og de genetiske egenskaber der er forbundet med den europæiske race der.

AIG-1 er den mest almindelige form for AIG, og 78% af patienterne er kvinder (forholdet mellem kvinder til mænd er 3,6: 1).

Ca. 95% af patienterne med AIG-2 er kvinder.

I gennemsnit estimeres kønsforholdet mellem en kvinde og en mand til 4: 1.

AIH kan udvikles i enhver aldersgruppe, men AIH-1 rammer oftest mennesker mellem 10 og 30 og mellem 40 og 60 år.

AIH-2 påvirker primært børn mellem 2 og 15 år.

Faktorer og risikogrupper

- dysregulering af immunresponset.

Klinisk billede

Kliniske diagnostiske kriterier

Symptomer, nuværende

Ca. en tredjedel af patienterne har symptomer på akut hepatitis, præget af feber, smerter i leveren og gulsot.

I sjældne tilfælde opstår AIG som fulminant nedsat leverfunktion (se Akut og subakut nedsat leverfunktion - K72.0).

Levercirrose opdages oprindeligt hos 20% af patienterne med AIH, og i anden 20-40% hepatitis udvikler sig til cirrose.

II. Almindelige, men ikke-specifikke symptomer omfatter følgende:

- Anoreksi Anoreksi er et syndrom, der består af manglende appetit, sult eller en bevidst afvisning af mad.

- abdominal ubehag;

- Hepatomegali Hepatomegali - en signifikant stigning i leveren.

(fundet hos ca. 80% af patienterne);

- gulsot (ca. 70% af patienterne);

- Encephalopathy Encephalopathy er et generisk navn for hjernesygdomme præget af dets dystrofiske ændringer.

(sjældent hos ca. 15% af patienterne);

- kløe er normalt mildt (alvorlig kløe er ikke typisk);

- artralgi Arthralgi - smerter i et eller flere led.

der involverer små ledd er almindeligt;

- edderkopper på huden (telangiectasi) - hos ca. 60% af patienterne

- Gastrointestinal blødning i forbindelse med portalhypertension Portalhypertension - venøs hypertension (forhøjet hydrostatisk tryk i venerne) i portalveinsystemet.

- Splenomegali Splenomegali er en vedvarende udvidelse af milten

(sjældent hos ca. 30% af patienterne);

- ascites Ascites - ophobning af transudat i bukhulen

(sjældent hos ca. 20% af patienterne).

: mørk urin og lette afføring.

Der kan være diarré, kvalme, myalgi. Myalgi - muskelsmerter

, Amenoré Amenoré - fravær af menstruation i 6 måneder eller mere

, smerter i lungerne på grund af pleurisy Pleurisy - betændelse i pleuraen (serøs membran dækker lungerne og forer væggene i brysthulen)

Næseblod, blødende tandkød, blå mærker forbundet med minimale skader er også hyppige klager.

Hud læsioner er ekstremt forskellige, med undtagelse af de ovennævnte, herunder:

Akut leversvigt hos børn med AIG-2 udvikler sig primært i en alder af 13 måneder til 4 år. Hos patienter med AIG-1 forekommer dette normalt efter puberteten.

diagnostik

Laboratoriediagnose

Differential diagnose

komplikationer

Komplikationer af autoimmun hepatitis:

- fibrose Fibrose er proliferationen af ​​fibrøst bindevæv, der forekommer, for eksempel i udfaldet af inflammation.

- leversvigt (i akutte former).

- komplikationer forbundet med at tage immunosuppressive midler.

Narkotikainformation

Ubehandlet autoimmun hepatitis har en dårlig prognose: 5 års overlevelsesrate er 50%; 10-årige - 10%. Samtidig kan brugen af ​​moderne immunosuppressionsregimer effektivt styre sygdommens forløb. Den 20-årige overlevelse af patienter med AIG under behandlingen overstiger 80%.

- begynder i en ung alder;

- alvorlige histologiske ændringer i leveren i sygdommens debut.

Det optimale interval for observation og den bedste billeddannelsesmetode er endnu ikke blevet identificeret for patienter med AIH-induceret cirrose, derfor bør de ovenfor angivne tidslinjer følges.

Påvisning af små hepatocellulære carcinomer i undersøgelsen bør føre til en øjeblikkelig henvisning til at overveje spørgsmålet om levertransplantation.

Kronisk hepatitis

Hovedårsagerne er viral hepatitis B eller C, autoimmune processer (autoimmun hepatitis) og medicin. Mange patienter med historie uden tegn på akut hepatitis og det første tegn på kronisk hepatitis er en asymptomatisk stigning i aminotransferase niveauer. Hos nogle patienter er sygdommens første manifestation levercirrhose eller dets komplikationer (for eksempel portalhypertension). Leverbiopsi er nødvendig for at bekræfte diagnosen, klassificere og bestemme sværhedsgraden af ​​processen.

Terapi tager sigte på at behandle komplikationer og den underliggende årsag (for eksempel glucocorticoider i autoimmun hepatitis, antiviral terapi i viral hepatitis). Levertransplantation er sædvanligvis vist i sygdommens endelige fase.

Kronisk hepatitis er en almindelig sygdom. Ifølge A. F. Blugera og N. Novitsky (1984) er forekomsten af ​​kronisk hepatitis 50-60 patienter pr. 100.000 population.

ICD-10 kode

Hvad forårsager kronisk hepatitis?

Mange tilfælde er idiopatisk. I en høj procentdel af tilfælde af idiopatisk kronisk hepatitis kan udpegede tegn på immun hepatocellulær skade (autoimmun hepatitis) detekteres, herunder tilstedeværelsen af ​​serologiske immunmarkører; associering med histokompatibilitetshaplotyper, der er karakteristiske for autoimmune sygdomme (for eksempel HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); overvejelsen af ​​T-lymfocytter og plasmaceller i histologiske præparater af de berørte områder i leveren forstyrrelser i in vitro-studier med cellulær immunitet og immunoregulatorisk funktion associering med andre autoimmune sygdomme (fx reumatoid arthritis, autoimmun hæmolytisk anæmi, proliferativ glomerulonephritis) og et positivt svar på terapi med glucocorticoider eller immunosuppressiva. Nogle gange har kronisk hepatitis manifestationer af autoimmun hepatitis og andre kroniske lidelser i leveren (for eksempel primær galde cirrhose, kronisk viral hepatitis). Disse betingelser kaldes chiasm syndromer.

Andre årsager til kronisk hepatitis omfatter alkoholisk hepatitis og ikke-alkoholisk steatohepatitis. Sjældent er årsagen til kronisk hepatitis en mangel på a1-antitrypsin eller Wilsons sygdom.

Symptomer på kronisk hepatitis

Kronisk HCV-infektion er undertiden ledsaget af lichen planus (versicolor Wilson), hud-slank vasculitis, glomerulonefritis, late hudporfobi og muligvis ikke-Hodgkin B-celle lymfom. Ca. 1% af patienterne udvikler cryoglobulinæmi med træthed, myalgi, artralgi, neuropati, glomerulonefritis og hududslæt (urticaria, purpura eller leukocytoklastisk vaskulitis); asymptomatisk kryoglobulinæmi er mere almindelig.

Hvad generer dig?

Diagnose af kronisk hepatitis

Alkal fosfatase er normalt normal eller lidt forhøjet, men kan nogle gange være mærkbart høj. Bilirubin, som regel, inden for det normale område med mildt kursus og ingen progression af sygdommen. Ændringer i disse laboratorietester er imidlertid ikke specifikke og kan skyldes andre sygdomme, såsom alkoholisk leversygdom, tilbagefald af akut viral hepatitis og primær biliær cirrose.

I modsætning til akut hepatitis B er en leverbiopsi nødvendig, hvis du har mistanke om kronisk hepatitis. Visse tilfælde af kronisk hepatitis kan kun udvise mindre hepatocellulær nekrose og inflammatorisk celleinfiltration, sædvanligvis i portal-venlerne, med normal akinar-arkitektonik og lille fibrose eller slet ingen fibrose. Sådanne tilfælde manifesterer sjældent sig klinisk og som regel ikke omdannes til levercirrhose. I mere alvorlige tilfælde afslører biopsi sædvanligvis periportal nekrose med mononukleær cellulær infiltration ledsaget af periportal fibrose og proliferation af galdekanaler af forskellig sværhedsgrad. Acinar-arkitektonik kan deformeres af zoner af skade og fibrose, undertiden kombineres en udtalt levercirrhose med tegn på igangværende hepatitis. En biopsi udføres også for at vurdere sværhedsgraden og stadiet af sygdommen.

Serumalbumin og PV bør undersøges for at vurdere procesens alvorlighed; leversvigt er karakteriseret ved lav albumin og langvarig PT. Hvis symptomer eller tegn på kryoglobulinæmi udvikles i kronisk hepatitis, især i kronisk hepatitis C, bør cryoglobulinniveauer og reumatoid faktor undersøges; høje niveauer af reumatoid faktor og lave niveauer af komplement antyder også cryoglobulinæmi.

Hvad skal du undersøge?

Hvem skal kontakte?

Behandling af kronisk hepatitis

Behandling af autoimmun hepatitis

Behandling af kronisk hepatitis B

Interferon administreres subkutant i en dosis på 5 millioner IE dagligt eller 10 millioner IE subkutant 3 gange om ugen i 4 måneder. Hos ca. 40% af patienterne eliminerer dette regime HBV DNA og forårsager serokonversion til anti-HBe; En forløber af en positiv virkning er som regel en midlertidig forøgelse af aminotransferaseniveauer. Interferon anvendes i form af injektioner og tolereres ofte dårligt. De første 1-2 doser forårsager influenzalignende syndrom. Senere kan interferon forårsage træthed, utilpashed, depression, knoglemarvsundertrykkelse og i sjældne tilfælde bakterielle infektioner eller autoimmune lidelser. Hos patienter med progressiv cirrose i leveren kan interferon fremskynde udviklingen af ​​leversvigt, og CP er derfor en kontraindikation for dets anvendelse. Andre kontraindikationer omfatter nyresvigt, immunosuppression, organtransplantation, cytopeni og toksikomani. Patienter med HBV-infektion og samtidig infektion af hepatitis D-virus svarer normalt ikke godt til terapi. I modsætning til kronisk hepatitis C er brugen af ​​pegyleret interferon ikke tilstrækkeligt undersøgt i kronisk hepatitis B, men de første rapporter synes at være opmuntrende.

Adefovir (taget oralt) vil sandsynligvis blive standardmedicin til behandling af kronisk hepatitis B, men yderligere forskning er nødvendig. Det er et generelt sikkert stof, modstand udvikler sjældent.

Behandling af kronisk hepatitis C

Kombineret behandling med pegyleret interferon plus ribavirin giver de bedste resultater. Indgivelsen af ​​pegyleret interferon-2b i en dosis på 1,5 μg / kg subkutant 1 gang om ugen og pegyleret interferon-2a i en dosis på 180 μg subkutant 1 gang pr. Uge giver sammenlignelige resultater. Ribavirin administreres normalt i en dosis på 500-600 mg oralt 2 gange dagligt, selvom en dosis på 400 mg 2 gange dagligt kan være tilstrækkeligt med virusgenotyper 2 og 3.

Mindre almindelige genotyper 2 og 3 er lettere at behandle. Kombinationsbehandling er kun nødvendig i 6 måneder og fremkalder et fuldstændigt vedvarende respons hos ca. 75% af patienterne. Langere behandling forbedrer ikke resultaterne.

I de fleste voksentransplantationscentre er den mest almindelige indikation for levertransplantation progressiv levercirrhose på grund af HCV-infektion. Selv om HCV-infektion genvinder i transplantationen, er infektionsforløbet sædvanligvis langvarig, og langsigtet overlevelse er forholdsvis høj.

Mere om behandling

Prognose for kronisk hepatitis

Kronisk hepatitis B øger risikoen for at udvikle hepatocellulært carcinom; risikoen øges også med kronisk hepatitis C, men kun i tilfælde af cirrose.

Medicinsk ekspertredaktør

Portnov Alexey Alexandrovich

Uddannelse: Kiev National Medical University. AA Bogomoleter, specialitet - medicinsk virksomhed

Den seneste forskning om kronisk hepatitis

Del på sociale netværk

Portalen om manden og hans sunde liv iLive.

ADVARSEL! Selvhjælp kan være skadeligt for din helbred!

Oplysninger offentliggjort på portalen er kun til reference.

Sørg for at konsultere en kvalificeret tekniker for ikke at skade dit helbred!

Ved brug af materialer fra portalforbindelsen til webstedet er det nødvendigt. Alle rettigheder forbeholdes.

Autoimmun hepatitis

Autoimmun hepatitis (AIG) er en kronisk nekrotisk inflammatorisk leversygdom med ukendt ætiologi, præget af en periportal eller mere omfattende inflammatorisk proces i leveren, forekomsten af ​​hypergammaglobulinæmi og udseendet af et bredt spektrum af autoantistoffer.

ICD-10: K73.2

Generelle oplysninger

ætiologi
AIG udvikler sig i bærere af hovedhistokompatibilitetskomplekse antigener, især HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 og andre involveret i immunregulerende processer. En vigtig rolle i udviklingen af ​​AIG spilles af transkriptionsfaktoren - "type 1 autoimmun regulator". I udviklingen af ​​sygdommen er vigtig en kombination af flere faktorer, der findes i en eller anden kombination hos patienter: genetisk prædisponering; indflydelse af hepatitis A-, B-, C-, D-, G-viruser, Epstein-Barr-virus, herpes simplex-virus; indflydelse af stoffer, miljømæssige faktorer.
Afhængig af værtsgenetisk genetisk respons kan hepatitisvirus forårsage udvikling af forskellige former for kronisk hepatitis: viral ætiologi (B, C, D, G) - med viruspatiens og mindre rolle autoimmune lidelser; med udtalte autoimmune reaktioner i fravær af virusets vedholdenhed (markører af aktiv infektion HBV, HAV, HCV, HDV er ikke bestemt); med udtalte autoimmune reaktioner i kombination med viral replikation med tilstedeværelsen af ​​autoimmun og viral leverskade.
AIH er en alvorlig kronisk leversygdom, der fører til udvikling af cirrotiske ændringer og handicap hos patienter.
patogenese
Nøglerollen i patogenesen af ​​AIH tilhører defekten af ​​immunoregulering, manifesteret i tabet af tolerance over for dets egne antigener. Under indflydelse af løsningsfaktorer fører dette til udseendet af "forbudte" kloner af lymfocytter, der er sensibiliserede for autoantigener i leveren og udfører skade på hepatocytterne. Blandt konsekvenserne af nedsat immunoregulering, der direkte udfører ødelæggelsen af ​​levervæv, er den mest sandsynlige den dominerende værdi af T-celle cytotoksicitet.

Autoimmun Hepatitis (K75.4)

Version: Handbook of Diseases MedElement

Generelle oplysninger

Kort beskrivelse


I øjeblikket er autoimmun hepatitis (AIH) defineret som "vedvarende (uopløselig) leverbetændelse med ukendt ætiologi karakteriseret primært periportal hepatitis eller mere omfattende inflammatoriske proces ledsaget af hypergammaglobulinæmi, væv tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer i serummet og i de fleste tilfælde er ansvarlige for immunosuppressiv terapi".

klassifikation


1. Overlapningssyndrom af AIG og primær biliær cirrhose (se "Primær biliær cirrose" - K74.3):

1.1. De histologiske tegn på AIG er positive, og samtidig er den serologiske diagnose af primær biliær cirrose (anti-mitokondrielle antistoffer (AMA)) også positiv.
1.2. Histologiske tegn på primær galde cirrhose og serologiske resultater af AIG (ANA eller SMA-positiv, AMA-negativ) er til stede. Denne form er undertiden betragtes som en autoimmun cholangitis eller AMA-negativ primær biliær cirrose.


2. Syndrom af overlapning af AIG og primær skleroserende cholangitis (se "Cholangitis" - K83.0): Der er serologiske tegn på AIG, men de histologiske resultater og lidelser, der er identificeret ved kolangiografi, er karakteristiske for primær skleroserende cholangitis.

Etiologi og patogenese


Histologiske ændringer observeret i AIG er ikke patognomoniske, men ret typiske.
Der er en rundcelle infiltration af portalfelter af forskellig densitet (hovedsagelig T-lymfocytter). Inflammatoriske infiltrater fælder ikke galdekanalerne eller vaskulærsystemet, men kan trænge igennem hovedlamina til hepatiske lobule, hvilket forårsager laceration og destruktion af individuelle hepatocytter eller deres små grupper (trinvis nekrose, ofte omtalt som grænsear hepatitis (interface hepatitis)).
I det tilfælde, hvor nekrosevejene er forbundet med lignende områder af de nærliggende periportalfelter, taler de om broer nekrose. De kan strække sig op til de centrale områder af leveren lobule.
Således er AIH karakteriseret ved et kvarter af periportal og lobulær hepatitis.


I de fremskredne stadier er foci af nekrose erstattet af bindevæv, og cirrose udvikler sig med parenchymale øer og regenererende knuder af forskellig størrelse. Ændringer i galdekanaler, granulomer, akkumuleringer af jern og kobber er fraværende.
Galtens nederlag blev tidligere betragtet som et muligt tegn på det histologiske mønster af AIG-1. I øjeblikket udelukker denne diagnose og indikerer galde cirrhose. Alle ovenstående gælder for kobberaflejring observeret i alle former for cholestase og indikativ for kolestatisk sygdom (galde cirrhose, primær skleroserende cholangitis) eller cross-syndrom, men ikke AIG (definition af den internationale gruppe for undersøgelse af autoimmun hepatitis, IAIHG).

Autoimmun hepatitis

Hvad er autoimmun hepatitis -

Autoimmun hepatitis (AIG) er en kronisk inflammatorisk uopløst proces i leveren af ​​ukendt natur, præget af periportal eller mere omfattende inflammation, forekomsten af ​​hypergammaglobulinæmi og væv autoantistoffer.

Hvad udløser autoimmun hepatitis:

Etiologien af ​​denne sygdom er ukendt.

Forekomsten. AIH er en sjælden sygdom: i Europa og Nordamerika er forekomsten mellem 50 og 200 tilfælde pr. Million indbyggere. Ifølge den europæiske og nordamerikanske statik udgør patienter med autoimmun hepatitis op til 20% af alle patienter med kronisk hepatitis. I Japan diagnosticeres AIH i 85% af alle tilfælde af kronisk hepatitis.

Patogenese (hvad sker der?) Under autoimmun hepatitis:

For det meste er kvinder syg i en ung alder. Forholdet mellem kvinder og mænd blandt patienterne er 8: 1. For autoimmun hepatitis er kendetegnet ved et nært forhold til et antal antigener af hovedhistokompatibilitetskomplekset (MHC; HLA hos mennesker) involveret i immunregulerende processer. Især er HLA DR3-, Al-, B8-, DR4-, DQ2-, B14-, C4AQ0-alleler associeret. Der er tegn på betydningen af ​​transkriptionsfaktor (AIRE-1) defekt i udviklingen af ​​autoimmun hepatitis (dens rolle i dannelsen og vedligeholdelsen af ​​immunologisk tolerance antages). På grund af det faktum, at autoimmun hepatitis ikke udvikler sig i alle bærere af disse alleler, diskuteres rollen som yderligere trigger (trigger) faktorer, der udløser den autoimmune proces, herunder hepatitis A, B, C, herpesvirus (HHV-6 og HSV-1)., Epstein-Barr, reaktive metabolitter af lægemidler osv. Kernen i den patologiske proces reduceres til manglende immunoregulering. Hos patienter observeres der som regel et fald i T-suppressor-subpopulationen af ​​lymfocytter, senere i blod og væv anti-nukleare antistoffer til glatte muskler, til et bestemt leverlipoprotein. Den hyppige påvisning af et LE-celle fænomen med tilstedeværelsen af ​​markerede systemiske (ekstrahepatiske) læsioner, der er karakteristiske for systemisk lupus erythematosus, har givet J. Mackay grunde til at kalde denne sygdom "lupoid hepatitis."

Symptomer på autoimmun hepatitis:

Funktioner af kliniske manifestationer:

I mere end halvdelen af ​​patienterne forekommer de første symptomer mellem 10 og 30 år, den anden top forekommer i postmenopausale perioden. Hos omkring 1/3 af mennesker begynder sygdommen pludselig og er klinisk uadskillelig fra akut hepatitis, som ikke er løst selv flere måneder efter starten af ​​den patologiske proces. Hos nogle patienter forekommer sygdommen ubemærket, der er en alvorlighed i den rigtige hypokondrium, utilpashed, de første symptomer kan være ekstrahepatiske systemiske fremtoninger. En kombination af leverskade og tegn på immunforstyrrelser er karakteristisk for autoimmun hepatitis. Den mest almindelige er gulsot, hepatomegali og splenomegali. 1/3 af kvinderne har amenoré. Mere end 1/4 af patienterne har hududslæt, ulcerøs colitis, perikarditis, myocarditis, thyroiditis, specifikke sår. Aktiviteten af ​​aminotransferaser øger 5-10 gange, dysproteinæmi, hypergammaglobulinæmi fremstår, sedimentprøver ændres. Meget ofte er der positive serologiske reaktioner, der opdager LE-celler, antinucleære antistoffer, vævsantistoffer til glatte muskler, maveslimhinde, skjold. fremtrædende kirtel, nyretubulære celler.

Der er 3 typer af autoimmun hepatitis, som hver især ikke kun har en unik serologisk profil, men også karakteristika ved det naturlige forløb samt et svar på immunosuppressiv terapi og prognose. Afhængigt af de identificerede autoantistoffer udsender:

  • type 1 (anti-SMA, anti-ANA-positiv);
  • type 2 (anti-LKM-l positiv);
  • type 3 (anti-SLA-positiv).

Type 1 er kendetegnet ved cirkulation af antinuclear (ANA) autoantistoffer hos 70-80% af patienterne og / eller anti-glat muskel autoantistoffer (SMA) i 50-70%, ofte i kombination med p-type antineutrofile cytoplasmiske antistoffer (pANCA). Det kan udvikle sig i enhver alder, men typiske alderstopper er typiske (10-20 år og postmenopausale periode). Hos 43% af patienterne uden patogenetisk behandling dannes cirrose inden for 3 år. De fleste patienter i denne gruppe har et godt svar på kortikosteroidbehandling, mens der i 20% er vedvarende remission efter afbrydelse af immunosuppressive midler.

Type 2 med antistoffer mod levermikrosomer og nyretype 1 (anti-LKM-1) bestemmes hos 100% af patienterne, nogle gange i kombination med anti-LKM-3 og antistoffer mod hepatisk cytosolisk antigen (anti-LC-1). Det observeres meget sjældnere (10-15% af patienterne med AIG) og hovedsageligt hos børn. Sygdomsforløbet er præget af en højere biokemisk og histologisk aktivitet. Cirrose over en 3-årig periode dannes 2 gange oftere end med AIH type 1, som bestemmer den værste prognose. Type 2 er mere resistent over for lægemiddelimmunosuppression, og tilbagetrækning af lægemidler fører normalt til sygdomsfald.

Type 3 er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod et opløseligt hepatisk antigen (anti-SLA) og et hepatisk-pankreatisk antigen (anti-LP).

Udover de traditionelle typer af autoimmun hepatitis, i klinisk praksis, findes ofte nosologiske former sammen med klassiske tegn, der har træk af PBC, PSC eller kronisk viral hepatitis. Disse former refereres til som overlapsyndromer eller cross-over autoimmune syndromer.

Varianter af atypisk autoimmun hepatitis:

  • Cross-syndromer: AIH / PBC;
  • AIG / PSC;
  • AIG / AIM.
  • AHI (AMA-negativ PBC);
  • Kryptogen hepatitis. Ændring i diagnose;
  • PBC - hos AIG;
  • AIG - på PSC.

Korssyndromernes oprindelse, som andre autoimmune sygdomme, forbliver ukendt. Det antages, at hos individer med en genetisk disposition under påvirkning af trigger (opløsningsfaktorer) er immunologisk tolerance over for autoantigener svækket. I relation til krydssyndromer kan to patogenetiske hypoteser overvejes. Ifølge den første fremkalder en eller flere udløsere autologe autoimmune sygdomme, som på grund af de enkelte patogenetiske forbindelsers fælleslighed erhverver træk ved et krydssyndrom. En anden hypotese tyder på udvikling af et tværsyndrom a priori under påvirkning af en løsningsfaktor på den tilsvarende genetiske baggrund. / PSC henviser nogle forfattere til denne gruppe af tilstande som autoimmun cholangitis og kryptogen hepatitis. Spørgsmålet om at behandle kronisk hepatitis C med en udtalt autoimmun komponent som en atypisk manifestation af AIG er endnu ikke blevet løst. Der er en beskrivelse af tilfælde, hvor der efter nogle få år af PBC's klassiske forløb uden indlysende provokerende faktorer blev observeret en stigning i transaminaser, forsvinden af ​​anti-mitokondrielle antistoffer (AMA) og udseendet af ANA i høj titer. Der er også beskrivelser af omdannelsen af ​​AIG til PSC i pædiatrisk praksis.

Forbindelsen af ​​kronisk hepatitis C med forskellige ekstrahepatiske manifestationer er i øjeblikket kendt og beskrevet. Immunpatogenese synes at være det mest sandsynlige tilfælde for de sygdomme og syndromer, der observeres ved HCV-infektion, selvom de specifikke mekanismer endnu ikke er fuldt ud forstået. Beviste og formodede immunforsvar omfatter:

  • monoklonal eller polyklonal lymfocytproliferation;
  • autoantistof dannelse;
  • deponering af immunkomplekser;
  • cytokinsekretion.

Frekvensen af ​​immunmedierede sygdomme og syndromer hos patienter med kronisk hepatitis C når 23%. De mest karakteristiske er autoimmune manifestationer hos patienter med HLA DR4 haplotypen, som er forbundet med ekstrahepatiske manifestationer også i AIH. Denne kendsgerning bekræfter synspunktet om virusets udløsende rolle i indledningen af ​​autoimmune processer i et genetisk disponeret individ. Forholdet mellem frekvensen af ​​autoimmune manifestationer og genotypen af ​​viruset er ikke blevet fastslået.

Diagnose af autoimmun hepatitis:

Diagnostiske funktioner:

Ved diagnosticering af autoimmun hepatitis er definitionen af ​​sådanne markører som antinucleære antistoffer (ANA), antistoffer mod lever- og nyremikrosomer (anti-LKM), antistoffer mod glatte muskelceller (SMA), opløselige lever (SLA) og hepatopankreatiske (LP) antigener vigtige, asialoglycoprotein til receptorer (hepatisk lectin) og hepatocytplasmemembran (LM) plasmaantigener.

Den internationale gruppe for undersøgelsen af ​​autoimmun hepatitis (1993) offentliggjorde de diagnostiske kriterier for denne sygdom og fremhævede diagnoserne af specifik og sandsynlig autoimmun hepatitis.

For en bestemt diagnose er det nødvendigt at have en historie med blodtransfusioner, tage hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbrug; mangel på serummarkører af aktiv viral infektion; niveauer af y-globuliner og IgG, mere end 1,5 gange højere end normalt; ANA, SMA og LKM-1 1:88 titere til voksne og over 1:20 for børn; en signifikant stigning i aktiviteten af ​​AST, ALT og en mindre markant forøgelse af alkalisk phosphatase.

Som det er kendt, er definitionen af ​​AM A hos 95% af patienterne med PBC den vigtigste serologiske diagnostiske markør for sygdommen. Den resterende del af patienter med karakteristiske kliniske, biokemiske og histologiske tegn på PBC AMA er ikke påvist. Samtidig registreres der ifølge en række forfattere ANA (op til 71%), SMA (op til 37%) og andre autoantistoffer. Til dato er der ikke opnået enighed om, at denne patologi kan tilskrives en eller anden nosologisk form. Oftest betegnes dette syndrom som autoimmun cholangitis, for hvilket den er uden specifikke egenskaber, hvilket giver anledning til at foreslå mulig udskillelse af AMA i koncentrationer forud for tærsklen.

True cross-syndrom eller AIH / PBC er præget af et blandet billede af begge sygdomme og observeres hos 9% af det samlede antal patienter med PBC. En patient med påvist PBC-diagnose af cross-syndrom sat i nærværelse af mindst to af følgende fire kriterier:

  • ALT ikke mindre end 5 standarder
  • IgG mindst 2 standarder.
  • SMA i diagnostisk titer (> 1: 40).
  • Periportal steg nekrose i biopsi

Der er en klar association af AIG / PBC syndrom med HLA B8, DR3 og DR4. I serum identificeres forskellige autoantistoffer med den mest typiske kombination i form af AMA, ANA og SMA. Frekvensen for detektion af AMA hos patienter med AIH er ifølge nogle forfattere 25%, men deres titer opnår normalt ikke diagnosticeringsværdien. Desuden har AMA med AIG som regel ikke specificitet for PBC, men i 8% af tilfældene observeres produktionen af ​​typiske antistoffer mod antigenet af den indre membran af mitokondrier M2. Det bør noteres muligheden for et falsk-positivt resultat af analyse på AMA ved anvendelse af metoden til indirekte immunofluorescens på grund af det tilsvarende fluorescerende mønster med anti-LKM-1.

Mens kombinationen af ​​AIG og PBC hovedsageligt findes hos voksne patienter, observeres cross-syndrom (AIG / PSC) hovedsageligt i pædiatrisk praksis, selvom tilfælde af sygdommen også beskrives hos voksne. Begyndelsen af ​​AIG / PSC manifesteres sædvanligvis af kliniske og biokemiske tegn på AIG, efterfulgt af tilføjelsen af ​​symptomer på PSC. Serien autoantistoffer er næsten det samme som AIG-1. I det udviklede stadie, sammen med de serologiske og histologiske tegn på AIH, detekteres biokemisk cholestasisyndrom og fibrotiske ændringer i galdekanalerne i leverbiopsi-materialet. Denne tilstand er kendetegnet ved en forbindelse med inflammatorisk tarmsygdom, der dog detekteres relativt sjældent på tidspunktet for diagnosen. Som i tilfælde af isoleret PSC er den vigtigste diagnostiske metode hongiografi (endoskopisk retrograd, perkutan transhepatisk eller magnetisk resonans), som gør det muligt at påvise multifokale ringformede strenge af intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler. På samme tid bør et normalt kolangiografisk billede i tilfælde af en isoleret læsion af de små kanaler. I denne situation tilhører den afgørende diagnostiske værdi leverbiopsi. Ændringer i de små intrahepatiske kanaler på et tidligt stadium er repræsenteret ved proliferation og ødemer i nogle portalkanaler og deres forsvinden hos andre, ofte i kombination med fibrosering, periholangitis. Sammen med dette afsløres et billede af periportal hepatitis med trinvis eller broget nekrose og massiv lymfomakrofaginfiltration af portalen og periportale områder.

Diagnostiske kriterier for cross-syndrom AIG / PSC omfatter følgende:

  • associering med ulcerøs colitis mindre hyppigt end hos PSC;
  • tilknytning til Crohns sygdom er meget sjælden;
  • stigning af alkalisk phosphatase, AlAT, AsAT;
  • Alkal fosfatase i 50% inden for normale grænser;
  • høj koncentration af IgG;
  • serum ANA, SMA, pANCA;
  • cholangiografisk billede af PSC;
  • histologisk billede af PSC, AIH (mindre ofte) eller en kombination af tegn.

I autoimmun hepatitis afslører en histologisk undersøgelse af levervævet normalt et billede af kronisk hepatitis med markeret aktivitet. Typisk brodannende nekrose af parenchymen, et stort antal plasmaceller i den inflammatoriske infiltration i portalkanalerne og områder af nekrose af hepatocytter. Infiltrerede lymfocytter danner ofte lymfoide follikler i portalen, og periportale hepatocytter skaber såkaldte kirtelkirtler (kirtellignende) strukturer. Massiv lymfoidinfiltration observeres i centrene af lobula med omfattende hepatocytnekrose. Ofte er der betændelse i de små galdekanaler og kolangiol i portalkanalerne med bevarelse af interlobulære og septalkanaler. Ændringer i hepatocytter manifesteres ved hydropic eller feddystrofi.

I ægte tværsyndrom registreres histologisk trinvis nekrose i kombination med periduktulær infiltration af portalkanalerne og ødelæggelsen af ​​galdekanalerne. SyndroAIG / PBC udvikler sig hurtigere end typisk PBC, og fremgangshastigheden korrelerer med sværhedsgraden af ​​inflammatoriske nekrotiske forandringer i leveren parenchyma.

Nogle gange isoleres en kombination af AIG med autoimmun cholangitis, svarende til AIH / PBC-syndromet, men i mangel af serum-AMA, også som et separat tværsyndrom.

Påvisning af serum autoantistoffer afspejler det hyppigste fænomen for autoimmunisering ved HCV infektion og ses hos 40-65% af patienterne. Autoantistoffernes spektrum er ret bredt og indeholder ANA (op til 28%), SMA (op til 11%), anti-LKM-1 (op til 7%), antiphospholipid (op til 25%), antithyroid (op til 12,5%), pANCA -12%), reumatoid faktor, AMA, antistoffer mod asialoglycoproteinreceptoren (anti-ASGP-R) osv. Ofte når titrene af disse antistoffer ikke diagnostiske værdier, der indikerer denne eller den autoimmune patologi. I 89% af patienterne overstiger ANA- og SMA-titrer ikke 1:80. Seropositivitet i både ANA og SMA er noteret i højst 4% af tilfældene. Derudover er autoantistoffer ofte fundet polyklonale i HCV-infektioner, mens de i autoimmune sygdomme reagerer med veldefinerede epitoper.

Undersøgelsen af ​​antistoffer mod HCV bør udføres under anvendelse af enzymbundet immunosorbentassay (ELISA) af mindst anden generation, fortrinsvis med efterfølgende bekræftelse af resultaterne ved rekombinant immunoblotting. I begyndelsen af ​​90'erne var der i begyndelsen af ​​studiet af hepatitis C rapporter i litteraturen, at op til 40% af patienterne med AIG-1 og op til 80% af patienterne med AIG-2 er positive for anti-HCV. Efterfølgende viste det sig imidlertid, at brugen af ​​ELISA fra den første generation i de fleste patienter gav et falsk positivt resultat på grund af en uspecifik reaktion på baggrund af alvorlig hyper-gamma globulinæmi.

Samtidig viser 11% af patienterne, som opfylder kriterierne for den internationale gruppe for undersøgelse af AIH og ikke reagerer på immunundertrykkende behandling eller som udvikler et tilbagefald efter ophør af kortikosteroider, viser en positiv polymerasekædereaktion for HCV RNA, hvilket giver anledning til at behandle dem som syge. viral hepatitis C med autoimmune manifestationer.

Behandling af autoimmun hepatitis:

Egenskaber ved behandling af autoimmun hepatitis:

De absolutte krav til behandling af autoimmun hepatitis er:

  • kliniske symptomer
  • progression af den patologiske proces;
  • ALAT> normer;
  • AsAT> 5 normer;
  • u-globuliner> 2 normer;
  • histologisk findes broer eller multilobulær nekrose i leveren væv.

Relative indikationer er:

  • fravær og moderat alvorlige symptomer på sygdommen
  • AsAT fra 3 til 9 normer;
  • y-globuliner


Flere Artikler Om Lever

Cholecystitis

Hepatitis C - hvad det er, tegn og behandling i 2018

Hepatitis er skader på leveren, en af ​​de største indre organer af en person. Der er mange infektioner, som påvirker hans arbejde. Livsstil, ernæring og overdreven drik spiller også en vigtig rolle i ødelæggelsen af ​​en normal, sund lever.
Cholecystitis

Hvad ser hepatitis ud: fotos og symptomer

Det er ikke svært at bestemme hepatitis fra billedet - patientens hud erhverver en karakteristisk gul nuance. Fargen af ​​fæces i hepatitis ændrer også sin farve, så efter at patienterne er omhyggeligt kigget på tegnene, kan patienterne være mistænksomme for leversygdom.